Rispondere alle seguenti domande con un Sî o un No:

A. È affetto da malattia contagiosa; da disturbi fisici o mentali; fa abuso di stupefacenti o è tossicomane? O Sì O No

B. È mai stato arrestato o condannato per avere commesso un'azione depravata o una violazione relativa ad una sostanza controllata; arrestato o condannato per due o più reati per i quali la sentenza complessiva di reclusione sia stata di cinque anni o superiore; ha trafficato in sostanze controllate; o intende svolgere negli Stati Uniti attività criminali o immorali? O Sì O No

C: Ha mai svolto o svolge attività di spionaggio o sabotaggio; attività terroristiche; genocidio; o fra il 1933 ed il 1945 ha preso parte, in qualsiasi modo, alle persecuzioni associate alla Germania nazista o ai suoi alleati? O Sì O No

D. Cerca lavoro negli Stati Uniti; è mai stato espulso o deportato; è mai stato espulso in passato dagli Stati Uniti; ha ottenuto o ha cercato di ottenere un visto o di essere ammesso negli Stati Uniti mediante frode o falsa dichiarazione`?' Sì O No E.

Ha mai trattenuto, sottratto un minore alla custodia di un cittadino americano al quale era stata affidata legalmente la custodia del minore? O Sì No

F. Le è mai stato negato un visto degli Stati Uniti o 1'ingresso negli Stati Uniti o le è mai stato revocato un visto degli Stati Uniti? O Sì O No

Dove? Quando?

AVVERTENZA IMPORTANTE: Se ha risposto affermativamente ad una o più domande di cui sopra, la preghiamo di mettersi in contatto con 1'Ambasciata degli Stati Uniti PRIMA dell'inizio del suo viaggio per gli Stati Uniti poiché 1'ingresso negli Stati Uniti potrebbe esserle rifiutato

Tempo Necessario per Completare il Modulo - Il tempo occorrente per completare il modulo è il seguente: (1) 2 minuti per familiarizzarsi con il modulo stesso; (2) 4 minuti per completare il modulo, per un totale complessivo medio di 6 minuti per modulo. Se desidera farci avere i suoi commenti sull'accuratezza di questa valutazione, o se suoi suggerimenti per semplificare il modulo stesso, la preghiamo di indirizzarli a [omissis].